PARA QUE SERVEM AS INVESTIGAÇÕES DE ACIDENTES AÉREOS?
por Célio Eugênio

Os últimos e mais trágicos acidentes da história da Aviação Comercial Brasileira, além de terem causado uma comoção nacional, alimentaram uma discussão no seio da sociedade civil que, até então, nunca tinha se mostrado tão acirrada. E o tema principal foi: Para que servem as investigações de acidentes aéreos?

Acidentes graves acontecem na aviação em todo mundo, como é do conhecimento geral, mas a forma de lidar com eles é que muda, às vezes radicalmente, de um país para outro. E por que será que isto acontece, se a investigação de acidentes aeronáuticos na aviação mundial é regida por legislação internacional emanada da ICAO – International Civil Aviation Organization (vide ICAO Annex 13/Amendment E) – para os países signatários da Convenção de Chicago de 1944, da qual o Brasil é um deles?

A resposta está no fato de que a Cultura Nacional de alguns países os levam a postergar – e até a impedir – a implementação das melhores práticas de Segurança Operacional na sua Aviação Comercial e a criação de Agências Independentes de Investigação de Acidentes Aéreos, as quais têm a função precípua de investigar os acidentes com autonomia e educar a sociedade para esta questão. Nestes países, a sociedade civil fica tão desinformada a respeito dos acidentes aéreos que a sede por encontrar culpados é maior do que o esforço pela busca dos fatores que contribuíram para a tragédia aérea, a fim de se evitar outras iguais. Chega a parecer que todos querem se vingar das perdas decorrentes dos acidentes, como se isto fosse razoável e possível.

Após os acidentes com as aeronaves da GOL e da TAM, o que vimos foi no Brasil uma escalada desenfreada de investigações paralelas e impróprias dos acidentes – Polícia Federal, Polícia Civil, Câmara dos Deputados e Senado Federal – atrapalhando as investigações científicas que devem estar a cargo do órgão máximo de Segurança de Vôo do país, no nosso caso o CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, que ainda não é independente por ser ligado ao Comando da Aeronáutica. Foi um festival de equívocos, sob os holofotes da mídia televisiva.

Na verdade, eu não quero suscitar esta discussão neste artigo. Vou utilizá-lo como veículo para informar aos leitores como a sociedade civil de outros países procede em caso de acidentes aéreos graves, no intuito de auxiliar as Autoridades de Aviação Civil das suas Nações a implementar as melhores práticas de Segurança Operacional, evitando a recorrência do desastre.

Um dos mais estranhos, trágicos e notáveis acidentes da Aviação Civil Internacional ocorreu com o Vôo 522, da Helios Airways, em 14 de agosto de 2005, o qual apresentarei a seguir um resumo de sua investigação e o que decorreu dela.    

Um Boeing 737-300 da Helios decolou de Lárnaca, no Chipre, com destino à Praga, na República Checa, via Atenas, às 06:07, horário local. A aeronave foi autorizada a ascender para o nível 340 (34.000 pés) e seguir direto com o rumo do VOR (radiofarol omnidirecional de alta-frequência) RDS. À medida que o avião subia até 16.000 pés, o comandante ia se comunicando com o centro de operações da empresa aérea para informar sobre um alarme de configuração que soava a bordo e um problema no sistema de pressurização e de ar condicionado. Vale esclarecer que o alarme, do qual o comandante se referia, relacionava-se com problemas no sistema de pressurização (altitude da cabine incompatível com a do avião) e possuía um som idêntico ao de anormalidades na configuração da aeronave para decolagem (flaps, compensadores de superfícies de comando ou freios aerodinâmicos fora de posição), o qual, neste caso, só é ouvido enquanto a aeronave estiver mal configurada no solo.

Foram levadas a cabo várias conversações entre o comandante e o centro de operações de vôos da empresa, todas relacionadas com os problemas que a tripulação se confrontava durante um período de oito minutos, o qual terminou quando a aeronave atingiu 28.900 pés. Após este lapso de tempo, não houve mais resposta às chamadas efetuadas pela empresa, via rádio. A tripulação, que não havia colocado suas máscaras de oxigênio, provavelmente perdeu a consciência como resultado de uma hipóxia (perda de consciência pela falta de oxigênio), pouco tempo depois da sua última comunicação com o centro de operações de vôos da Helios, ocorrida às 06:20h, aproximadamente 13 minutos após a decolagem.

Durante a subida, as máscaras de oxigênio dos passageiros caíram, automaticamente, a uma altitude de 18.200 pés, mas os pilotos, estranhamente, não se aperceberam.

Segundo a programação computadorizada do sistema de navegação da aeronave, o nivelamento a 34.000 pés, o cumprimento do plano de vôo e a gerência da aeronave se deram eletronicamente, através do Flight Management System – Sistema de Gerenciamento do Vôo. Às 07:21h o avião aproximava-se do VOR KEA, a poucos minutos de vôo do Aeroporto de Atenas, entrando em circuito de espera às 07:38h, sobre o mesmo VOR, conforme fora programado no seu computador de bordo.

Às 08:24h, durante o sexto circuito de espera, o Boeing 737-300 foi interceptado por um F-16 da Força Aérea Helênica. Um dos pilotos do jato militar observou, às 08:32h, que o assento do comandante do Boeing estava vazio e que o do co-piloto era ocupado por alguém que estava desmaiado sobre a coluna de comando da aeronave. As máscaras de oxigênio dos passageiros, todas fora dos seus compartimentos, podiam ser vistas das janelas, inclusive com três destes passageiros utilizando-as corretamente, mas foram vistos inertes ocupando os seus lugares.

Não foi constatado nenhum dano externo na aeronave, nem indício de incêndio. A tripulação também não respondeu às chamadas feitas pelos tripulantes do F-16, tanto nas freqüências normais, em uso na região, como nas de emergência.

Às 08:49h os pilotos militares observaram uma pessoa (identificada mais tarde como sendo um comissário de bordo com licença de piloto comercial), sem máscara de oxigênio, ocupando o assento do comandante. Às 08:50h o motor esquerdo se apagou, por falta de combustível, e o avião começou a descer. Ficaram registradas no gravador de vozes da cabine (CVR – Cockpit Voice Recorder), quatro minutos depois, mensagens internacionais de pedido de socorro (mayday, mayday).

Às 09:00h, a uma altitude de aproximada de 7.100 pés, o motor direito também deixou de funcionar. A aeronave continuou descendo, rapidamente, até se chocar, às 09:03h, contra um terreno montanhoso, nas proximidades da cidade de Grammatiko, na Grécia, cerca de 33km ao norte do Aeroporto Internacional de Atenas. Todos os 115 passageiros e seis tripulantes morreram no acidente.

Antes de prosseguir com os dados finais da investigação deste acidente, a título de ilustração, mostrarei, no quadro abaixo, o período de tempo que um ser humano mantém a consciência quando é privado de oxigênio, principalmente em grandes altitudes. Este quadro consta do ICAO Journal, volume 61, número 6/2006, página 30.

(Fonte: Carlyle, 1963)

A Junta Helênica de Segurança Operacional da Aviação e Investigação de Acidentes Aéreos (AAIASB), a qual foi a responsável por esta investigação, concluiu que o acidente foi em razão de causas diretas e latentes.

A primeira das causas diretas foi a total incapacidade dos tripulantes técnicos em reagir às situações anormais ocorridas durante a subida da aeronave para o nível final de vôo, o que demonstrou ampla falta de treinamento adequado e nem mesmo familiarização com as anomalias que o cenário lhes apresentava.

A ausência de padronização nas ações operacionais e a incapacidade de identificação dos problemas apresentada pelo comandante e pelo co-piloto, especialmente em relação à posição do seletor de modo da pressurização da cabine em manual (MAN), foi fruto de uma ineficaz leitura de checklist que se deu antes da decolagem do avião. O seletor havia sido posicionado em manual pelos mecânicos de manutenção, em verificação de rotina não programada. Outro item incluído como causa direta foi a falta de reconhecimento, pelos pilotos, da razão pela qual foi ativado o alarme de altitude da cabine, interpretando, aparentemente, como uma advertência de configuração de decolagem, situação que só ocorre com a aeronave ainda no solo.

Com a tripulação incapacitada pela hipóxia, a aeronave foi pilotada pelo PA - Piloto Automático, sob orientação do computador de bordo, até que o combustível se acabasse e os motores parassem, por falta dele, ocorrendo o acidente.

A Junta Helênica de Investigação de Acidentes alertou o mundo para a ineficácia das medidas tomadas pelo fabricante da aeronave em resposta a incidentes anteriores relacionados com o sistema de pressurização do mesmo tipo de avião. A poderosa Boeing Industry recebeu as suas recomendações de segurança.

Por fim, o organismo de investigação ainda emitiu mais 11 recomendações de segurança direcionadas ao NTSB, National Transport Safety Board, organismo americano de investigação acidentes, às empresas aéreas baseadas no Chipre, às Autoridades Helênicas de Aviação Civil, à EASA, European Aviation Safety Agency, à JAA, Joint Aviation Authorities, européia, e à ICAO, International Civil Aviation Organization, com o intuito de se incluir na legislação internacional meios de se evitar a repetição das situações ocorridas no acidente com o Boeing 737-300 da Helios.

Além disto, foram levadas a cabo modificações operacionais, feitas pelo fabricante do avião e pelas empresas aéreas, de forma a se evitar a falta de identificação, pela tripulação, de qualquer tipo de mau funcionamento do sistema de pressurização e de ar condicionado.

Certamente que o pesar pela morte de dezenas de pessoas no acidente da Helios não foi menor do que aquele ocorrido no Brasil, pela ocasião dos acidentes acontecidos com os aviões da GOL e da TAM. Entretanto, por lá, ninguém foi preso ou indiciado por crime doloso, nem houve investigações paralelas, como as ocorridas por aqui.

No caso do avião da Helios, a investigação foi feita por especialistas em Segurança de Vôo, os únicos que podem preparar relatórios finais com recomendações de segurança apropriadas e endereçadas aos que vão, efetivamente, prevenir novos acidentes iguais.

Acredito que a sociedade brasileira, em termos de investigação de acidentes, ainda tenha muito que aprender. E, por isto mesmo, espero que a Comunidade Brasileira de Segurança de Vôo seja mais ouvida e consultada, até mesmo para ajudar na criação de leis que protejam dados de Segurança de Vôo, os quais só têm utilidade no exercício de prevenção.

Assim, quando nos perguntarem: Para que servem as investigações de acidentes aéreos? Respondamos em alto e bom som:

Somente para PREVENIR outros semelhantes!